精神分析性治疗过程中督导的阶段（注解版）
来源：《心理学通讯》2019年第三期/作者：布莱克曼/翻译：武春艳/排版：李海涛
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摘要
精神分析性治疗过程中督导的阶段
Jerome S Blackman*
东弗吉尼亚医学院，诺福克，弗吉尼亚，美国
摘要：对精神分析性治疗的从业者进行督导的态度可分为三个阶段**。**新手治疗师需要有关精神功能的指导，目的是使动力性治疗技术有效。当冲突和防御的技术问题成为焦点时，熟练的治疗师会做得更好。对成熟的治疗师的督导允许更多自由流动的相互联想、主体间交流以及解释方法成就的分享。
关键词：精神分析；心理治疗；督导
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引言
对那些治疗精神障碍患者的专业人员进行督导一直是一个独特的过程。在其他领域，督导（来自拉丁语，意为“俯瞰”）通常是高年资人员对经验较少的专业人士提供指导并对之负责。然而，在心理治疗和精神分析的督导过程中，督导师很少“看到”治疗中的人。相反，治疗师会定期与督导师会面，讨论治疗师与患者工作的相关事宜。在绝大多数情况下，督导师不想（也不应该）知道患者的姓名。这可以保护患者的隐私，并将治疗责任完全停留在治疗师的肩膀上。也许应该使用“顾问”这个词来代替“督导师”，但我们无疑会坚持使用后者。
尽管有这种误称，但基于Max Eitingon提出的三方精神分析教育模型（个人分析、课程和个人督导），督导是学习精神动力学技术的方式，它仍然是培训的一部分。在过去的一百年中，人们对一对一督导模式进行了许多修改。早期人们关注的是“案例讨论”，治疗师每周一次在小组其他学员面前接受督导，这也是我们现在动力学治疗和精神分析培训项目中常用的模式。
在美国，几十年来，教授们一直使用单向镜教授心理治疗，教师在装有单面镜的治疗室里治疗患者；外面的学生可以通过“镜子”观看治疗。我建议移除镜子，然后，与患者和其他受训者同处一室，教授可以“治疗”患者，定期停下来，与受训者和患者“实时”讨论动力和技术。
在中国，大约从2014年开始至今，我做了不同类型的督导（都有翻译）。我可以用“观众督导”来特指这种类型的督导，重述斯拉夫森的巧妙短语。在互联网上，治疗师报案例。我和治疗师互动，其他人在听；之后，是问答时间。同样，我还曾在约100名专业人士面前督导治疗师，然后回答问题。
在这篇文章中，我将根据被督导者的专业发展阶段对督导过程进行分类。尽管会有意外，但我始终相信无论是新手治疗师还是成熟治疗师都需要完备的督导。
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对新手治疗师的督导
督导师通常会先帮助那些对分析性治疗方法不熟悉的治疗师做评估，知道对哪些患者可以采用动力学治疗。此外，**督导师应该告知治疗师哪种材料与治疗密切相关，以及最佳呈现顺序是怎样的。**特别是在团体面前督导一个专业人员，我会给被督导者一个提纲，列出汇报案例材料的大致顺序。
督导师必须提醒被督导者，要接受分析性治疗，患者必须具有完整的抽象能力、整合能力、与现实的关系以及现实检验能力。只有当患者讲述的故事中有许多怪异的元素或太多涉及到性时，患者的某些缺陷才能被发现（Hoch & Polatin, 1949）。此外，为了检验可疑病例的整合功能，我建议治疗师在提一个开放式问题后沉默60秒，看患者是否变得紊乱、有敌意或激越不安。
督导师应该从治疗师那里了解患者是否信任人。当治疗师安排随访预约时，患者可能会情感上保持距离，突然变得太忙。对治疗师的取消治疗政策不能表示共情的患者通常具有病理性自恋。
督导师还应提醒被督导者警惕我所称的动力学谬误的危险，即错误地认为理解了防御、情感和冲突就足以确定患者可以接受心理动力学治疗。自我缺陷、客体关系缺陷以及在意识层面有过多初级过程思维（Hoch & Polatin, 1949; Kernberg, 1975）提示以提高领悟力为导向的治疗方法疗效不佳。
督导师可以防止被督导者倦怠。**如果治疗师开始分析无法治疗的病例，那么治疗失败会导致被督导者对这种治疗方法感到气馁。**督导师应重申评估患者抽象能力的重要性——是心智化所需（Bateman & Fonagy,2016）；现实检验——旨在将幻想与现实分离（涉及到移情）和整合——理解了之前的潜意识冲突之后重新思考和改变思维过程/行动所需要的。
除此以外，**新手治疗师了解到，不信任、情感疏离和同理心紊乱也会影响预后。**可以使用主体间、侧重关系和支持性的干预，合并或不合并使用药物，但随着自我功能和依恋缺陷增加，分析成功的预后降低。
最后，如果评估表明应该尝试解释性方法，那么督导师就如何应对最初的潜意识阻抗可以提出建议（Gray, 1994）。督导师讲解联盟，因为当患者打破或试图打破治疗设置的框架时，阻抗经常变得可见。我认为联盟包括：“框架”（Langs, 1988），其中治疗被视为具有时间框架和位置的实体；“工作联盟”（格林森,1965年），其中有关于主诉、治疗时间、费用和互动的口头性质的意识层面的协议；和“治疗联盟”（Zetzel,1959），包括应对移情阻抗，理解“额外的移情解释”（Blum, 2016），与分析师真实关系的讨论（Freud,1954），以及终止治疗事宜。一般来说，在督导工作开始时，需要关注治疗框架和工作联盟，而随着分析工作的进行，需要关注治疗联盟。
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对中等水平治疗师的督导
当被督导者理解动力学方法的可治疗性有赖于患者的自我功能、客体关系（和自体）、自我力量和超我，并且可以对内心冲突概念化时，督导焦点转向讨论治疗技术。借用计算机编程的术语，治疗师必须能够“实时计算”（Wang & Cook, 2002）。为了帮助被督导者发展这种能力，督导师可以定期打断被督导者的陈述，示范“快速思考”（Kahneman, 2013）。
当督导师打断治疗师汇报案例，接着提出问题时，双方都可以“获取”治疗师可能错过的重要材料——通常是因为未正视患者的防御。督导师的敏捷性并不一定意味着治疗师对患者的快速干预，也可以与被督导者开放地讨论这种有趣的差别。
通过强调治疗师所缺失的内容，人们同时采用的许多防御变得更加清晰。在有利的督导情况下，被督导者的回应是将提供与患者有关的新材料。然后，督导师可以阐释这些新材料如何解释了结构性的和客体关系性冲突是妥协形成的结果（Dorpat, 1976）。
这种互动过程有助于中等水平的被督导者（熟练的治疗师）更好地整合技术的顺序——从简单的面质防御，到澄清冲突和做连接，最后到对整个妥协形成做出动力学解释（Brenner, 1976, 1982）。在成功诠释之后，更多的童年和青少年冲突往往被压抑，因此治疗师可以准确地联系现在和过去——进行重建（Blum,2005）和做出“遗传性”解释。
中等水平的治疗师能够学会处理移情阻抗。督导师可以说明患者的梦、幻想和治疗内付诸行动（Paniagua,1998）以及突破治疗框架的行为，表明患者有对治疗师的移情。****这些移情（基本上是防御性的）（Freud,1914），需要仔细审查，而治疗师必须维持治疗联盟和与治疗师的真正关系——二者形成了鲜明的对比。
督导师还应该阐明退行性体验的象征性含义（Freud, 1926），并讨论如何将力比多退行理解为防御，而不是被牵拉着使用支持性技术。在《101个防御机制》一书中，我试图总结并添加了Compton（1975）以及后来的Volkan（2011）所提出的分析性干预：探索、澄清，面质、连接性解释、动力学解释、遗传性解释、对梦的解释、解释阻抗、移情性解释、治疗室内外付诸行动的解释，以及对过去和现在的重构（Kanzer,1953）。
督导师还解释了如何交替使用解释性和支持性技术（Blackman, 2013, 2016）。支持性技术包括（1）表达理解，（2）涵容（Bion, 1962），（3）建议，（4）争论，（5）自我暴露， 以及（6）表扬。在动力学干预后，抽象能力、现实检验或情感调节受损的患者，可以讨论对患者采用主体间技术（Stolorow, 2013）、关系技术（Mitchell, 2001）和反投射技术（Havens,1980）。
在解释防御线索、移情阻抗和妥协形成之后，被督导者应该能看到患者精神功能的变化。例如，通常会出现新的防御（Brenner, 1975）。新的防御可能不适应环境——因此治疗师必须思考，“我现在正在治疗什么？”（Volkan, 2011）。可告知治疗师沉默（Akhtar,2012）通常适用于患者哭泣时（Bird, 1973）、告诉你一个简短的梦或时间长的梦时（Blackman, 2013,2016），或者在分析他们自己时。除此以外，沉默的交流通常是患者病态心理的反映，而治疗师长时间沉默是相对禁忌的。
现在，被督导者应该学会不要问太多问题（Dorpat,2000）。当他们想问一个问题时，他们应该问自己，“我的病人使用了什么防御？****”（Blackman, 2003, 2011）。我有时会要求被督导者在办公室里与我一起练习措辞，这有助于下一次会谈时应对来访。
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督导成熟的治疗师
在这个层次，督导师可以更放松。已经完成了基本概念的教学，以及标准的解释和支持性干预的具体细节（Blackman, 2013, 2016）。我有时把这种工作称为“花式督导”。各种奇妙的事情都会发生。
治疗师现在可以采取利用多重诉求原则的干预措施（Hartmann, 1951）。**督导师和被督导者设计简洁的干预措施，这些措施将触及患者的整个妥协形成。**当患者回到“起点”时，就重新给予解释（Schlesinger,1995），以及对多种新形式的移情进行讨论。
有时督导师可以采用“路边咨询”方式与被督导者互动。在这里，督导师使用归纳推理，与被督导者快速、密集互动。督导师和被督导者相互提出对案例的看法。如果督导联盟发展良好，这些创造性的互动不仅令人愉快，而且会使治疗师对患者具有更深入的概念化理解。
某些治疗并发症，例如患者巧妙地不同意治疗师的观点，可以被视为潜意识的青少年反叛（Abend,1975）或作为一种防御性尝试，以保持幻想中与治疗师团结一致（Renik, 1991）。
随着被督导者知识基础和技能的扩大，督导师和被督导者之间会出现与关系有关的元素。与之平行的是，被督导者与自己患者的治疗工作中明智的关系因素将会使他们的技术变得更有效（尽管手册化或统计学上可测量程度低）。有时，患者或治疗师开玩笑，督导中出现平行现象。当然，过多的幽默表明缺乏同理心或防御性回避痛苦**。**如果是这样的话，可以在督导中将其视为患者更多地隐藏了情感。
其他平行过程要素也将进入督导；现在，他们“牌面向上”，可以被认识到（Renik, 1999）。治疗师和督导师允许一定程度的自由联想，包括来自个人和职业的信息。分享个人经历可以防止被督导者对督导师的过度移情，从而防止督导变成对被督导者的假性治疗。
在这个水平，治疗师和督导师也可以关联到被督导者的患者的材料内容。这种自由导致创造性的理解，否则用其他方式不可能做到。当这种情况发生时，督导师和被督导者之间的信任加深，容忍并享受彼此的相同和不同意见，教学相长。
现在可以详细讨论被督导者对患者的反移情（Marcus, 1980; Blackman, 2003a）。对于初学者，讨论反移情所需的个人材料太过于具有威胁性。此外，在被督导者足够熟练地犯错误之前，无法符合逻辑地讨论反移情错误。在我看来，在深入研究反移情问题之前，需要进行大量的教育并掌握技能。相反，在高阶督导中，督导师对被督导者的反移情以及被督导者对督导师的反移情可能相当具有启发性。
最后，成熟的被督导者在成功解决当前问题和治疗期间出现的任何其他问题之后，必须解决与治疗结束有关的问题。这是一个令人激动的时刻。有时，终止治疗与终止督导关系相平行。当这种情况发生时，督导关系变得更加社会化，并且所讨论的案例数量趋于减少。治疗师已经变得自信。关于在治疗结束期间某些类型的材料复现的讨论总是令人着迷，如同有些案例不会太夸张地结束，有些案例结束时出现新的症状导致治疗延长。
现在，我们来看看对于督导师和被督导者来说，过早结案、顺利的和艰难的结案，以及被督导者是否仍然想要或需要督导的问题。如果督导也将结束，督导师和督导者将进入一个不太痛苦的哀悼过程。在这个过程中，病理性的变化常见于被督导者过早停止督导；被督导者具备信心和能力后仍依附于督导师；督导师因潜意识或其他错误理由而粘着被督导者。
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对督导文献的简要回顾
Fleming 和Benedek（1966）总结了许多精神分析同道对督导的真知灼见，如图一所示。
图一：督导模式
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Kubie（1958）巧妙地指出了任何督导过程的局限性：“在高度激烈的督导会谈中实际发生的事情是学生回忆并复制了分析中的内容，呈现的是对实际治疗过程经过筛选、带有偏见和被修改的版本。督导案例建构了这样一种环境，其中准确和公正地再现已发生的事情，这种能力承受的压力最大。任何学生都可以做到这一点，学生预先的分析必然产生治疗效果，这是对其间接致敬。对我而言，学生的报告与实际所发生的事情，二者间任何真正相似之处似乎都是一个神奇的意外。事实上，任何事情都可能来自这个过程，这是一个奇迹的源泉。事实仍然如此。”
Arlow（1963）在一个平行过程中讨论了治疗师对督导师的潜意识反应，但警告说：“在督导情况下，显露出来的只是治疗师对病人的表面反应。”
Gediman和Wolkenfeld（1980）对督导文献进行了全面的回顾，强调平行过程。从自体心理学的角度来看，斯隆（1986）强调“共情性在场”。
Davidson（1987）讨论了由于文化中的羞耻和身份差异，美国和日本的督导如何不同。
Lebovici（1989）辩称，督导师“……可以赋予分析过程生命……必须坚持展示与呈现给他的材料的互动。”
Isakower（1994）建议向被督导者指出“分析工具”，并通过督导者对自己的分析工具的使用进行建模来鼓励这种分析态度。
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总结
我试图将督导分为三个阶段。也许这种基于被督导者的知识基础和经验的督导态度可能对从事分析性治疗督导的同道有用。当然，通常会针对每个督导环境进行个性化督导技术的混合应用，因此现实中必须灵活地做出这种分类。
此外，我提出的架构不可能涵盖督导师、被督导者和患者间几近无限的变化。分析性治疗的文献涵盖了可能出现的许多复杂情况，包括督导师、患者和被督导者潜意识的俄狄浦斯三角。在某些情况下，比如患者知道治疗师正在接受督导，患者可能对督导师产生联想或梦到督导师。
尽管存在所有这些复杂性，但希望我对督导发展观的建议可以有助于使督导师的技术与被督导者的知识和技能进行匹配。
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Stages in the Process of Supervision of Psychoanalytic Therapies
Jerome S Blackman*
Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA 23501-1980, USA
Abstract: The attitude of the supervisor of practitioners doing psychoanalytic therapies can be divided into three stages.Novice therapists need instruction about mental functions that make dynamic techniques efficacious.Journeyman therapists do better when technical matters regarding conflict and defense are the focus.Supervision of master therapists allows more free-flowing mutual associations, intersubjective interchanges, and mutual attainment of interpretive approaches.
Key Words: psychoanalysis; psychotherapy; supervision
[心理学通讯, 2019, 2(3): 162-167 doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.219052]
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Jerome S Blackman，美国资深精神分析师，精神病学家，东弗吉尼亚医学院临床精神病学教授，美国精神分析师协会前主席，美国精神分析学院认证精神分析学家，华盛顿当代弗洛伊德学会训练督导分析师。
*通信作者：
Jerome S.Blackman
（原文为英文，武春艳 译）
*Corresponding author: Jerome S Blackman, jblackmanmd@aol.com
[Psychological Communications, 2019, 2(3): 162-167 doi:10.12100/j.issn.2096-5494.219052]
基金来源：无。
利益声明：作者声明本研究无利益冲突。
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